Метод экстракорпорального оплодотворения (ЭКО, искусственное оплодотворение) - это процесс, при котором сперму мужа «объединяют» с яйцеклеткой жены вне их организмов, в лабораторных условиях, используя специальные среды и лабораторную посуду. Одну или несколько оплодотворенных яйцеклеток (эмбрионов) переносят в полость матки, где они крепятся к ее стенке. Избыток эмбрионов можно заморозить и использовать в другом цикле. Сначала, ЭКО использовали для лечения женщин с поврежденными, заблокированными или отсутствующими маточными трубами, сегодня показания к использованию значительно расширились и включили эндометриоз, нарушение овуляции, мужской фактор и бесплодие неясной этиологии.
Этапы проведения экстракорпорального оплодотворения
- стимуляция яичников;
- пункция яичников;
- оплодотворение;
- выращивание (культивирование) эмбрионов;
- перенос эмбрионов.
Стимуляция овуляции
При стимуляции овуляции или индукции овуляции используют препараты стимулирующие созревание большого количества фолликулов, вместо одного, который в норме вырастает в не стимулированном (естественном) цикле. Основная цель стимуляции овуляции вырастить много фолликулов, так как часть клетки не оплодотворится или будут плохо развиваться после оплодотворения. Среди препаратов используемых для этого: рекомбинированный гонадотропин, фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон, кломифен; а также препараты, предотвращающие преждевременной овуляции GnRH антагонисты. Некоторые медикаменты выпускают в таблетках, а остальные - в виде инъекций. Таблетированные препараты имеют значительно меньшую силу действия, поэтому их очень редко используют для стимуляции овуляции. Согласно данным литературы не существует доказательств, что один инъекционный препарат лучше другого.
Созревания фолликулов контролируют проводя УЗИ яичников при этом регистрируют количество, размеры и их структуру.
Фото 1. Обычно, стимуляция длится от 8 до 14 дней. Когда фолликулы созрели тогда врач назначает хорионический гонадотропин, препарат который заменяет действие ЛГ (лютеинизирующего гормона) и помогает яйцеклеткам выйти из фолликула. Пункцию яичников проводят через 34 - 36 часов после назначения гонадотропина. До 20% циклов стимуляции могут быть прекращены на любом этапе стимуляции, среди частых причин, к этому приводят это: малое количество фолликулов, развивающихся плохой ответ яичников на препараты, особенно после 35 лет. Если так случилось, ваш врач назначит другие препараты, которые, возможно, будут эффективнее.
Фото 1. Серия УЗИ снимков яичников со стимулированными фолликулами, которые имеют вид крупных темных полостей.
Пункция яичников
Пункцию яичников проводят через 34 - 36 часов после назначения гонадотропина под контролем УЗИ и общей анестезией. Врач пунктирует фолликул через стенку влагалища с помощью специальной иглы, подключена к вакуумному насосу. Всю жидкость из фолликула вместе с яйцеклетками сразу передают в лабораторию. Вся процедура длится от 10 до 30 минут. Некоторые женщины в день, или после пункции ощущают незначительную тянущую боль внизу живота, чувство наполнения или давления, обусловленные большими размерами фолликулов. Боль проходит через несколько дней.
Оплодотворение и культивация эмбрионов
После пункции весь материал попадает в лабораторию, где определяют степень созревания и качество яйцеклеток. Созревшие клетки (фото 2) помещают в специальную среду и хранят в инкубаторе до момента оплодотворения. В это же время в лаборатории готовят сперму партнера, которую он сдает путем мастурбации. Иногда, когда в сперме партнера отсутствуют сперматозоиды, проводят прокол яичка или его придатка, чтобы получить сперматозоиды для оплодотворения. Подготовка спермы проходит в два этапа: первый - отделение сперматозоидов от семенной жидкости, мертвых и неподвижных сперматозоидов, а второй - дополнительная отмывка в среде, которая способствует процессу оплодотворения. Далее, когда сперматозоиды готовы, возможны два варианта оплодотворения: инсеминация или оплодотворения ин-витро (invitrofertilization) - процедура при которой сперматозоиды помещают в яйцеклетки и оставляют с ней на некоторое время, или интрацитоплазматическое введение сперматозоида (ИЦВС) (intracytoplasmicsperminjection (ICSI) когда один сперматозоид вводят в яйцеклетку. Методику Интрацитоплазматического введение рекомендуют использовать при некачественной сперме партнера, а также при отсутствии оплодотворения при инсеминации. Процент наступления беременности при применении ИЦВС такой же, как и при инсеминации.
Фото 2. Вид созревшей яйцеклетки. Красной стрелкой обозначено полярное тельце, что является показателем зрелости клетки.
На следующий день после оплодотворения в клетке появляется два пронуклеуса, один образует яйцеклетка, а второй — сперматозоид. Фото 3. Обычно от 65% до 75% яйцеклеток оплодотворяются. Хотя процент оплодотворения может быть и ниже, если качество спермы или яйцеклеток плохая. Эмбрион продолжает свое развитие и через два дня после пункции он имеет от двух до четырех клеток. Фото 4 и 5.
Фото 3. Оплодотворенная яйцеклетка. Красной стрелкой обозначены пронуклеусы.
Фото 4. Эмбрион с двумя клетками (бластомерами).
Фото 5.Эмбрион с четырьмя бластомерами.
На третий день после оплодотворения клетка содержит от 6 до 10 бластомеров. Фото 6.
Фото 6.
На пятый день в эмбрионе формируется полость. На этой стадии развития эмбрион называется бластоцистой. Фото 7.
Фото 7. Бластоцист.
Эмбрионы можно переносить в полость матки на любом этапе развития. Если развитие эмбрионов продолжается в матке тогда на 6 - 10 день после пункции он вылупляется (hatching) и крепится к ее стенке (имплантация).
Вспомогательное «вылупления» (Assistedhatching (AH) - процедура при которой в оболочке, окружающей яйцеклетку делают отверстие, который поможет эмбриона вылупиться. Сегодня не доказано, что такая манипуляция увеличивает вероятность наступления беременности. Хетчинг можно использовать для старших женщин, или женщин с неудачными предыдущими попытками.
Перенос эмбрионов
Следующим этапом экстракорпорального оплодотворения является перенос эмбриона. Эту процедуру проводят без обезболивания. С помощью обзорного зеркала врач находит шейку матки. Один или несколько эмбрионов набирают в катетер в капле среды. Врач осторожно продвигает катетер через шейку матки и выпускает содержимое катера в матку. Перенос эмбриона - это безболезненная процедура, хотя некоторые женщины испытывают незначительную тянущую боль внизу живота. Количество эмбрионов зависит от возраста или других индивидуальных особенностей пациента или эмбриона. Перед процедурой вы можете обсудить с вашим врачом количество эмбрионов которые будут переноситься.
Криоконсервация
Эмбрионы, оставшиеся после процедуры можно заморозить, чтобы использовать позже. Преимуществом использования замороженных клеток является то, что не нужно стимулировать и пунктировать яичники. Криоконсервированные эмбрионы могут храниться очень долго, известные случаи рождения здоровых детей после 20-го хранения эмбрионов в криобанке.
Нужно знать, что не все эмбрионы выживут после размораживания, а также уровень наступления беременности при использовании замороженных клеток ниже.
Существует два метода заморозки клеток: «медленная заморозка» и витрификация (сверхбыстрая заморозка). Выбор метода зависит от опыта персонала клиники. Хотя существуют данные, что витрификация дает лучший результат.
При использовании замороженных сперматозоидов, яйцеклеток или эмбрионов уровень рождения ребенка с пороками или хромосомными аномалиями, осложнений беременности или передачи инфекционных заболеваний не выше чем при использовании «свежих» сперматозоидов, яйцеклеток или эмбрионов.
Успешность программы
Информация о результатах различных клиник должны интерпретироваться с большой осторожностью. Уровень успешности программы экстракорпорального оплодотворения зависит от многих факторов и сравнения работы различных клиник не является объективным, так как подходы к лечению пациентов отличаются в разных клиниках. Также нужно понимать определение понятия уровень наступления беременности (pregnancyrate) и уровень рождения живых детей (livebirthrates). Например, уровень наступления беременности 50% вовсе не означает, что в 50% случаев вы родите ребенка. Беременность не всегда заканчивается рождением ребенка. Биохимическая беременность - это беременность что подтверждена результатами анализа крови или мочи, но при ультразвуковой диагностике она не определяется, так как останавливается до того как она видна на УЗИ. Клиническая беременность это беременность которую видно при использовании УЗИ. Итак, сравнивая результаты программ различных клиник нужно знать какой уровень наступления беременности и уровень рождения детей, последний больше интересует пары, так как отражает уровень возможности родить ребенка на начатую программу экстракорпорального оплодотворения. На эти показатели влияет много факторов, особенно возраст женщины.
Донорская сперма, яйцеклетки и эмбрионы
Экстракорпоральное оплодотворение можно проводить со своими яйцеклетками и спермой, или донорскими клетками. Пара может использовать материал донора, если собственные яйцеклетки, или сперма некачественные или существует риск передачи генетических заболеваний ребенку. Донор может быть известен или анонимный. В большинстве случаев сперму донора берут в Криобанке. Доноры перед использованием их клеток проходят полный медицинский осмотр и лабораторные исследования. Сперму донора замораживают и помещают на трехмесячный карантин в Криохранилища, после подтверждения негативных результатов всех лабораторных исследований ее можно использовать для внутриматочной инсеминации или экстракорпорального оплодотворения.
Донорские яйцеклетки используют женщины которые не могут забеременеть при использовании собственных яйцеклеток. Доноры яйцеклеток, как и доноры спермы проходят почти те же обследования. Некоторые доноры получают компенсацию за участие в программе. Донация яйцеклеток это более сложная процедура, чем донация спермы, так как доноры яйцеклеток должны пройти цикл стимуляции и пункции яичников. В это же время реципиент клеток (женщина, использующая донорские яйцеклетки) принимает медицинские препараты, которые готовят матку к имплантации. После пункции, донорские яйцеклетки оплодотворяют спермой партнера и переносят в матку реципиента. Реципиент генетически не связан с ребенком, но является биологической матерью, которая выносила и родила ребенка.
Программы донорских клеток является дорогостоящей в связи с подбором донора, его обследованием и лечением, хотя имеют высокий уровень рождения ребенка.
В некоторых случаях, когда мужчина и женщина бесплодны, можно использовать яйцеклетки и сперму доноров.
Стоит знать, что решение об использовании донорского материала не простое. Рекомендуется пройти беседу со специалистом, который понимает ваши потребности и поможет вам принять решение. Также, проконсультируйтесь с представителем ваших интересов о возможных юридических аспектах использования донорского материала.
Риски, связанные с использованием программы экстракорпорального оплодотворения
Риски, которые могут возникать при проведении программы зависят от этапа процедуры.
Стимуляция функции яичников может проходить на фоне гиперстимуляции, когда яичники становятся болезненные и напряженные. Возможно накопление жидкости в абдоминальной или грудной полостях, сопровождается потерей аппетита, тошнотой, ощущением тяжести в животе. Стоит знать, что до 30% циклов стимуляции могут сопровождаться легкими симптомами гиперстимуляции и проходят при использовании обезболивающих препаратов. Примерно в 2% случаев гиперстимуляция имеет острое течение и такие симптомы: быстрое увеличение веса, накопление жидкости в брюшной и грудной полостях, нарушение электролитного обмена, сгущение крови, в редких случаях формируются тромбы, почечная недостаточность или летальные случаи. В таких случаях пациентов госпитализируют до окончания клинических симптомов.
Пункция яичников может нести незначительный риск возникновения кровотечений.
Уровень развития многоплодной беременности существует если в полость матки переносят более одного эмбриона. Также существуют данные, что даже при развитии одного плода, является незначительная вероятность, что роды будут преждевременными и ребенок родится с низким весом. Кровотечения в первом триместре могут быть сигналом выкидыша или внематочной беременности (плод имплантируется не в полости матки, а в маточной трубе). Если кровотечение или боль возникает до 13 недели, нужно проконсультироваться с врачом для установления их причины. Также есть данные, что ранние кровотечения чаще возникают у пациентов, прошедших программу экстракорпорального оплодотворения и не связаны с плохим прогнозом как у женщин, забеременевших в естественном цикле.
После ЭКО возможные выкидыши, даже если наличие плода подтверждена УЗИ исследованиям. Примерно 15% женщин до 35 лет, 25% 40-летних женщин, 35% 42-летних женщин могут иметь выкидыши после экстракорпорального оплодотворения. Дополнительно, существует 5% риск возникновения внематочной беременности в программах ЭКО. Нет данных литературы, экстракорпоральное оплодотворение связано с увеличением количества детей, которые рождаются с пороками развития. Сейчас проводятся такие исследования для установления степени такого риска.
Вспомогательные репродуктивные технологии требуют от пациентов значительных физических, финансовых и эмоциональных усилий. Многие пациенты имеют неоправданно высокий уровень ожиданий относительно процедуры экстракорпорального оплодотворения, хотя каждая программа может закончиться неудачно. Пациенты могут чувствовать себя разочарованными, раздраженными или сердитыми, обиженными и возмущенными. Иногда, эти чувства могут привести к депрессии или снижение самооценки, особенно сразу после неудачной попытки. Поддержка друзей и семьи очень важна в это время. Также, возможна психологическая помощь специалиста, как дополнительное средство преодоления стресса.
Подготовка к экстракорпоральному оплодотворению
Подготовка к ЭКО может быть так же важна, как и сама программа. Тестирование овариального резерва проводят с целью предсказания роста и развития фолликула во время стимуляции. Возможность забеременеть может быть очень низкой, если результаты исследований показывают сниженный овариальный резерв яичников. Его можно определить с помощью таких тестов: уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и эстрадиола на второй или третий день менструального цикла и подсчет фолликулов в яичниках. Если, например, уровень ФСГ/эстрадиола высокий, а количество фолликулов низкая, тогда уровень наступления беременности ниже, чем у женщин, которые имеют нормальные показатели. Хотя возраст пациентки остается основным фактором в определении возможности забеременеть.
Патологические изменения матки, такие как узлы, полипы, перепонки нужно удалить перед ЭКО. Гидросальпинкс, накопление жидкости в маточной трубе и блокада снижают вероятность наступления беременности. Некоторые врачи рекомендуют удаление поврежденной трубы или ее клипсование.
Если при анализе семенной жидкости обнаружено патологические изменения рекомендуется проконсультироваться с андрологом-урологом для установления причины изменений. Например, генетические нарушения в Y-хромосоме мужчин могут быть связаны с мужским бесплодием; мужчины, которые родились с отсутствующим vasdeferens (канал, транспортирует сперму от яичек), часто являются носителями гена заболевания муковисцидоза. В этих случаях нужно провести генетическое консультирование.
Мужчинам, которые выделяют сперму, но в ней отсутствуют сперматозоиды проводят выделение сперматозоидов из репродуктивных тканей. Среди этих процедур являются: аспирация сперматозоидов из придатка яичка (microepididymalspermaspiration (MESA), экстракция сперматозоидов из яичка (testicularspermextraction (TESE). Первую используют для извлечения сперматозоидов у мужчин после вазэктомии (стерилизации) или отсутствии vasdeferens, вторая - изъятие сперматозоидов непосредственно из яичка - проводится под местным или общим обезболиванием при отсутствии сперматозоидов в сперме.
Модификация образа жизни повышает уровень наступления беременности. Например, курение может снизить уровень наступления беременности до 50% так же как и лишний вес, который несет риск выкидышей. Следовательно, снижение веса при ожирении и прекращении курения улучшит результаты экстракорпорального оплодотворения. Употребление алкоголя, кофеина и других медицинских препаратов нужно ограничить или прекратить.
Прием фолиевой кислоты перед экстракорпоральным оплодотворением снижает риск возникновения врожденных пороков нервной системы. Медицинский осмотр и цитологическое исследование выделений из шейки матки позволяет выявить патологические состояния, которые нужно скорректировать перед наступлением беременности.
Экстракорпоральное оплодотворение стоимость
Экстракорпоральное оплодотворение цена формируется в зависимости от множества факторов. Нужно помнить, что стоимость первичной консультации, скрининкогвые тесты, медицинские препараты и методика Интрацитоплазматическоего введение сперматозоида могут не входить в общую стоимость программы. Другие расходы на которые стоит обратить внимание это транспортные и те, что связаны с отсутствием на работе.
Выбор клиники
Когда вы выбираете клинику для проведения экстракорпорального оплодотворения информация важна. Особое внимание нужно обратить на квалификацию и опыт работы персонала, категорию пациентов которые обслуживает клиника, наличие дополнительного сервиса, стоимость программы и уровень рождения детей. Нужно помнить, что новые клиники могут не предоставить информацию об уровне рождения детей, так как они находятся на этапе накопления информации, хотя персонал клиники имеет большой опыт работы. Каждая пара, выбирает клинику, хочет выбрать успешную программу, хотя очень много факторов влияет на результаты работы. Например, некоторые клиники принимают только тех пациентов у которых шансы родить здорового ребенка очень низкие, как следствие, процент рождения детей низкий, что объясняется только категорией пациентов, клиника обслуживает; или некоторые заведения специализируются на лечении только редких патологий или использовании определенных методик, автоматически снизит результат рождения детей, хотя в это же время персонал клиники это признанные специалисты в области медицины. Некоторые пары выбирают клинику со своего персонального впечатление о персонале, расположение клиники и стоимость услуг.
Когда закончить программу экстракорпорального оплодотворения
Согласно проведенных исследований шанс забеременеть остается одинаковым в четырех циклах ин-витро оплодотворения. Хотя нужно принять во внимание много других факторов, чтобы принять решение об окончании ин-витро оплодотворения, в том числе стоимость программы. Работники клиники помогут вам принять окончательное решение когда закончить лечение или использовать другие методы лечения такие как донорская сперма или яйцеклетки или усыновление.
